Ako získať vyplatené poistné plnenie a podať odvolanie

Je pravdepodobné, ak si nie ste istí, že aj vy sa nakoniec stanete obeťou zastaralého, neefektívneho platobného systému, zvyšujúcich sa zložitými a mätúcimi požiadavkami na preplácanie a príliš prepracovanými, zle vyškolenými zamestnancami zdravotných poisťovní. Kľúčom k udržaniu zdravého rozumu a finančného zdravia je vedieť, ako správne napadnúť rozhodnutie o platbe pohľadávky.

Poznať podrobnosti o svojom pokrytí

Poznanie podrobností o svojom zdravotnom poistení nie je možné. Aj keď zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti, neformálne nazývaný „Obamacare“, stanovuje minimálne normy pre zdravotné poistenie, medzi jednotlivými politikami existujú obrovské rozdiely v závislosti od vášho výberu dávok, maximálnych limitov krytia, odpočítateľných položiek, spoluúčasti a dostupnosti poskytovateľa..

Informácie potrebné na napadnutie rozhodnutia o platbe nároku

Prvým náznakom toho, že nárok nebol zaplatený alebo nebol úplne zaplatený, je zvyčajne telefonický hovor alebo účet od lekára, nemocnice alebo iného zdravotníckeho pracovníka. Skutočnosť, že poskytovateľ mohol byť zaplatený nesprávne, neznamená, že ste zodpovední, ale skôr musíte preskúmať podrobnosti nároku, aby ste sa uistili, že vaša politika sa vzťahuje na poskytované služby..

Ak sa tomu môžete vyhnúť, nezasahujte do sporu medzi poisťovňou a poskytovateľom o výške platby, ktorú poskytovateľ dostal. Úhrady sú predmetom osobitnej zmluvy medzi poskytovateľom a poisťovňou - vaším jediným cieľom je zabezpečiť, aby sa na poskytované služby vzťahovali vaše poistné zmluvy..

Vaše vyšetrovanie by sa malo začať dôkladným pochopením vašej politiky zdravotného poistenia a jej ustanovení vrátane:

Identifikujte krytú osobu. Bol príjemca služieb poskytovateľa krytý poistením v zdravotnom poistení?
Poznajte podrobnosti svojej politiky. Aké je vaše poistenie a číslo skupiny? Platila vaša politika v čase poskytovania služieb? Platili ste poistné v čase splatnosti? Inými slovami, je vaša zdravotná poistka v dobrom stave?
Potvrďte, že postup bol pokrytý a schválený. Bol postup výslovne alebo nepriamo zahrnutý v podmienkach politiky? Vyžaduje sa predchádzajúce povolenie alebo druhé stanovisko? Ak áno, splnili ste požiadavky? Máte doklady preukazujúce váš súlad?
Zaplaťte všetky splatné odpočty alebo spoluúčasti. Aký je váš odpočítateľný? Koľko stojí vaša copay? Uskutočnili ste od vášho poskytovateľa nejaké spolu-platby? Máte dôkaz o svojej platbe? Poistníci často zabúdajú, že zvyčajne existuje spoločná platobná zodpovednosť, až kým nie sú splnené maximálne poistné.
Potvrďte, či bol poskytovateľ zapojený do siete alebo mimo nej. Zdravotné poisťovne spravujú spravidla uzavreté porty poskytovateľov, ktorí súhlasili s prijatím konkrétnych platieb výmenou za identifikované služby poistníkom poisťovateľa. Všetci členovia panelu sa považujú za „v sieti“. Poskytovatelia, ktorí nie sú v sieti, nie sú povinní prijať poplatok, ktorý ponúka poisťovateľ, a môžu účtovať pacientom viac ako poskytovatelia, ktorí sú v sieti. V dôsledku neschopnosti dosiahnuť dohodu o cenách s poskytovateľom mimo siete zdravotné poisťovne buď obmedzia svoj platobný záväzok na pevnú sumu v dolároch, alebo na nízku percentuálnu výšku poplatkov, pričom akýkoľvek rozdiel medzi poplatkom a poistením poisťovateľa zostane. platba, ktorá sa má uhradiť medzi pacientom a poskytovateľom. Nevedomé používanie poskytovateľa mimo siete je veľkou príčinou konfliktu medzi poisťovateľmi a poistenými.
Pochopte odvolacie konanie podrobne uvedené v politike. Vaša zdravotná poistka má kompletnú časť popisujúcu, ako spochybniť zamietnutý nárok, často s podrobnými formulármi, telefónnymi číslami a webovými stránkami.

Po dokončení tohto procesu ste pripravení prediskutovať svoju poistku so zástupcom poistenia. Poznanie služieb, na ktoré máte nárok, je nevyhnutným krokom k tomu, aby poisťovňa prehodnotila svoje postavenie.

Poznajte podrobnosti svojho nároku

Váš zdravotný poisťovateľ vám pošle vysvetlenie výhod (EOB) zakaždým, keď dostane účet za lekárske služby poskytnuté vám, ktoré môžu byť kryté v rámci vašej zdravotnej poistky. EOB je nevyhnutná na pochopenie toho, koľko vám bolo fakturované za službu, koľko zaplatil poisťovateľ vo vašom mene, akúkoľvek zostávajúcu sumu z účtu, ktorý je vašou zodpovednosťou za zaplatenie, a dôvody a výpočty na základe rozhodnutí poisťovateľa..

Pred kontaktovaním svojho zdravotného poisťovne a začatím odvolania musíte pozorne prečítať EOB. Nie je prekvapujúce, že poskytovateľ často neposkytuje poisťovateľovi všetky potrebné informácie na to, aby rozhodol o reklamácii alebo nesprávne uplatnil kódy lekárskej diagnostiky, čo vedie k odmietnutiu nároku alebo zaplateniu nesprávnej sumy. Napríklad nie je neobvyklé, že muži dostávajú faktúru za podmienky súvisiace s tehotenstvom alebo ženy za problémy s prostatou. Po skontrolovaní EOB sa obráťte na poskytovateľa, aby ste sa uistili, že poisťovni boli dodané správne kódy a formuláre.

Predtým, ako sa skontaktujete s oddelením ľudských zdrojov vašej spoločnosti (ak máte to šťastie, že máte zamestnávateľa, ktorý pre svojich zamestnancov rieši takéto záležitosti), alebo so zdravotnou poisťovňou, musíte mať svoje kačky v rade, viac ako pár trpezlivosti, a určenie aljašskej futbalovej mamy.

Informácie, ktoré potrebujete okrem podrobností o svojich zásadách, nájdete na EOB a zahŕňajú:

Číslo nároku. Každému nároku je pridelené jedinečné číslo, aby sa mohlo nachádzať v informačnom systéme pre nároky. Aj keď je možné lokalizovať nároky bez tohto čísla, pre zástupcu služieb zákazníkom (CSR), s ktorým musíte hovoriť, je to oveľa ťažšie a časovo náročnejšie. Chcete, aby sa CSR nachádzala na vašej strane, a tak svoju prácu čo najviac uľahčte tvoj výhoda.
Podrobnosti o poskytovateľovi. Majte meno, adresu a telefónne číslo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorého nárok je sporný. Poskytovateľom môže byť spoločnosť, nie jednotlivec, alebo možno profesionálna spoločnosť ošetrujúceho lekára. Budete musieť identifikovať entitu, proti ktorej je platba spochybnená.
Dátumy služby. Niektoré služby sa poskytujú počas niekoľkých návštev alebo dní, ale účtujú sa ako jedna služba. Uistite sa, že poznáte dátumy doručenia žiadosti. Pre informáciu je tiež užitočné poznať dátum, kedy poskytovateľ predložil žiadosť poisťovateľovi.
Stav siete poskytovateľa. K mnohým sporom o platbu dochádza z dôvodu rôznych súm účtovaných poskytovateľom a zaplatených v závislosti od toho, či je v sieti. Tlačené materiály poisťovateľa sú často neaktuálne a nemusia odrážať správny stav siete poskytovateľa. Určenie stavu poskytovateľa je zvyčajne vašou zodpovednosťou, takže prvou otázkou pri stanovovaní schôdzky s poskytovateľom by malo byť vždy potvrdenie jeho stavu v sieti. Vaše odvolanie bude oveľa silnejšie, ak budete mať zoznam poisťovateľov v sieti poskytovateľov k dátumu alebo pred dátumom, kedy ste boli liečení. Ak nemáte tento dôkaz, mali by ste preukázať, prečo ste mali logický dôvod domnievať sa, že poskytovateľ je poskytovateľom siete, a že ste neboli informovaní o zmene stavu siete skôr, ako ste boli liečení..

Splatenie nároku na zdravotné poistenie

1. Neformálne sa proti nároku na platbu odvolať

Ak máte v mieste zamestnania správcu dávok, zoberte mu list o odmietnutí a vysvetlite situáciu. Správca môže mať odpovede na to, prečo bol váš nárok zamietnutý. Ak sa nenájde žiadny hodnoverný dôvod, správca vám môže zavolať poisťovaciu spoločnosť. Ak nie, pravdepodobne vám bude poskytnutá odborná rada, ako postupovať.

Ak vybavujete odvolanie proti nároku sami, zavolajte poisťovateľovi a požiadajte ho, aby sa vyjadril k svojej politike CSR. Uveďte meno a telefónne číslo osôb alebo osôb, s ktorými hovoríte v poisťovacej spoločnosti; ak musíte zavolať späť, skrátite čakaciu dobu a nebudete musieť opakovať rovnaké informácie novej osobe.

Buďte pripravení na prvé čakanie na prvú výzvu, pretože SZP musí zhromažďovať informácie a napriek vašej frustrácii musí byť zdvorilá. Zástupcovia pohľadávok pracujú celý deň s rozčúlenými, napätými poistníkmi a ocenia tichú a primeranú žiadosť. Mnohí poisťovatelia umožňujú zástupcom služieb zákazníkom upravovať platby až do výšky konkrétnych dolárov v dôsledku dobrej vôle a spôsobu, ako znížiť náklady na budúce spory..

Dúfajme, že CSR bude schopná rýchlo vyriešiť akýkoľvek problém, ktorý by sa mohol vyskytnúť počas hovoru. Ak však váš CSR nespolupracuje alebo nedokáže poskytnúť riešenie, ktoré chcete, požiadajte, aby ste sa obrátili na svojho nadriadeného, ktorý bude mať väčšie oprávnenie na vyriešenie záležitosti skôr, ako sa stane formálnou sťažnosťou..

Nezabudnite si zapísať poznámky o všetkých telefonických rozhovoroch s poskytovateľom a poisťovacou spoločnosťou vrátane dátumu a času hovoru, mien ľudí, s ktorými hovoríte, a toho, o čom sa diskutovalo. Vo svete poisťovníctva, kde je všetko možné a má katastrofu v styku s verejnosťou, je dokumentácia kľúčová. Ak osoba, s ktorou hovoríte, ponúka možnosť úpravy alebo odpisu, požiadajte ju, aby písomne potvrdila svoj sľub, najlepšie e-mailom. Ak to nie sú ochotní urobiť, požiadajte o ich e-mail a pošlite im potvrdenie o tom, že rozumiete vysporiadaniu.

2. Formálne odvolanie proti nároku na platbu

Ak sa vám nedarí neformálne vyriešiť záležitosť, musíte sa písomne odvolať v súlade s postupom opísaným v poistnej zmluve, ktorú ste predtým preskúmali. Vo svojom liste poisťovateľovi uveďte podrobnosti o nároku a všetkých predchádzajúcich rozhovoroch, ktoré ste viedli so SZP. Podpíšte svoj list a vytlačte si niekoľko kópií, jednu si ponechajte pre svoje súbory a pošlite doporučenú kópiu prostredníctvom poštovej služby USA svojej poisťovni.

Druhou kópiu pošlite aj prezidentovi poisťovne. Rovnakú adresu, na ktorú posielate odvolanie, môžete použiť, pokiaľ je váš list jasne určený predsedovi. Aj keď je nepravdepodobné, že prezident osobne zasiahne do vášho odvolania, každý, kto sa zaoberá vašim nárokom, bude vedieť o svojom potenciálnom záujme v tejto veci a snaží sa vyhnúť nepríjemným následkom zdĺhavého sporu..

Poisťovacie spoločnosti sú veľké byrokratické organizácie, takže získanie odpovede zvyčajne trvá 7 až 10 dní po prijatí listu. Ak ste nedostali kontakt do dvoch týždňov, napíšte druhé písmeno, ktoré zopakuje podrobnosti prvého kontaktu, plus skutočnosť, že ste predtým korešpondovali a boli ignorovaní. Kópie vašej korešpondencie budú užitočné, ak budete musieť pristúpiť k poisťovacej komisii.

3. Eskalujte odvolanie na štátnu poisťovaciu komisiu

Ak nie ste schopní vyriešiť záležitosť k Vašej spokojnosti u poisťovateľa, ďalším krokom je požiadať úrad komisára pre štátne poistenie, aby vykonal nezávislé preskúmanie vášho sporu. Tento krok sa zvyčajne podnikne potom, ako najskôr prejdete interným odvolacím procesom svojho zdravotného plánu. Ak však poisťovňu nepočujete do dvoch týždňov od pokusu o nadviazanie kontaktu, kontaktujte poisťovaciu komisiu.

Nezabudnite uviesť všetku dokumentáciu a poznámky k predchádzajúcemu úsiliu o vyriešenie záležitosti, napríklad:

Vaše zdravotné poistenie
Kópie EOB a listy o odmietnutí z vášho zdravotného plánu
Kópie akejkoľvek korešpondencie medzi vami a vaším zdravotným plánom alebo medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (napríklad lekárom, nemocnicou alebo laboratóriom) a vaším zdravotným plánom
Podrobné poznámky o rozhovoroch s vaším zdravotným plánom

Poisťovacie spoločnosti vo všeobecnosti neradi reagujú na komisárov v oblasti poisťovníctva; je to zlé vzťahy s verejnosťou, najmä ak spoločnosť musí požiadať o zvýšenie sadzieb. Je však dôležité, aby ste boli zdvorilí pri svojich rozhovoroch a komunikácii so všetkými zamestnancami poisťovne alebo štátnej poisťovacej komisie, s ktorými ste v kontakte..

Poisťovacia komisia nemôže vyriešiť vašu sťažnosť ani prinútiť poisťovateľa, aby rozhodol vo váš prospech. Môže však informovať poisťovateľa o svojich pocitoch týkajúcich sa platnosti vášho nároku. Bežným procesom provízie je kontaktovanie poisťovateľa so žiadosťou o informácie o vašej sťažnosti, čím sa poisťovateľovi oznámi upozornenie na províziu..

V mnohých štátoch zvyšovanie poistnej sadzby podlieha schváleniu poisťovacej komisie predtým, ako sa môžu začať. Provízie môžu v odôvodnených prípadoch pokutovať aj poisťovateľov. V dôsledku toho sa poisťovatelia pokúšajú vyriešiť problémy s poistníkmi skôr, ako dôjde k formálnym sťažnostiam alebo kontaktu s poisťovacou komisiou.

4. Podanie žaloby proti poisťovateľovi u súkromného zástupcu

Ako poslednú možnosť môžete podať žalobu proti poisťovni pre jej nezaplatenie pohľadávky. Tento krok by ste však mali podniknúť iba vtedy, ak ste si úplne istí, že skutočnosti sú na vašej strane a príslušné peniaze sú dosť významné na to, aby odôvodnili náklady a osobné náklady súdneho konania..

Ak ste postupovali pri odvolaní a podali ste sťažnosť na štátnu poisťovaciu komisiu bez toho, aby ste boli spokojní, mali by ste zvážiť, či chcete pokračovať v súdnom konaní. Poisťovacie spoločnosti majú hlboké vrecká a zachovávajú si množstvo právnikov. Pravdepodobnosť získania žaloby alebo získania významného vyrovnania je veľmi nízka, takže skôr, ako budete pokračovať, pochopte dôsledky súdneho konania..

Nesplatená pohľadávka môže ovplyvniť váš kredit

Mali by ste si tiež uvedomiť, že nezaplatenie poskytovateľovi, aj keď dlžná suma alebo totožnosť povinnej strany môžu byť sporné, môžu mať negatívne účinky na vaše kreditné skóre, ak sa nahlásia. Viac ako polovica účtov inkasných agentúr sa týka nezaplatených lekárskych poplatkov. V dôsledku hospodárskej situácie sú poskytovatelia, najmä nemocnice, náchylní obrátiť nezaplatené účty bez ohľadu na dôvod nezaplatenia na inkasnú agentúru, ktorá pravdepodobne ohlási dlh agentúre na nahlasovanie úverov. Musíte zvážiť, či vyplatenie poskytovateľovi, aj keď sa odvolávate proti nároku, je užitočné, aby ste si udržali svoje kreditné skóre..

Našťastie v roku 2011 bol v Snemovni reprezentantov zavedený zákon H. R. 2086 Zákon o zodpovednosti za lekárske dlhy. To by mohlo eliminovať dilemu, či zaplatiť faktúru, ktorá je predmetom odvolania. Podľa zákona budú všetky lekárske dlhy vo výške 2 500 dolárov alebo menej odstránené z vašej kreditnej správy do 45 dní od vyrovnania alebo platby. Dúfajme, že tento zákon schváli Kongres v roku 2013.

Záverečné slovo

Získanie krytia, za ktoré ste zaplatili v rámci politiky, je niekedy dlhá a frustrujúca záležitosť. Dôsledným dodržiavaním vyššie uvedených krokov však môžete zvýšiť pravdepodobnosť, že sa rozhodnete vo svoj prospech, bez rozsiahlych omeškaní a osobných ťažkostí..

Mali ste ťažkosti s vyplácaním nárokov na zdravotné poistenie? Aký bol výsledok?