Úvodná » životný štýl » Čo je zdravotné poistenie - definícia a ako to funguje

    Čo je zdravotné poistenie - definícia a ako to funguje

    Čo je ešte horšie, mnohí ľudia úplne nerozumejú zdravotnému poisteniu ani zložkám konkrétnych poistných zmlúv. Výsledkom je, že kupujú politiky, ktoré sú zbytočne drahé alebo neposkytujú krytie, ktoré potrebujú.

    Tu je to, čo potrebujete vedieť, aby ste sa uistili, že máte pokrytie, ktoré potrebujete, keď ich najviac potrebujete.

    Komponenty zdravotného poistenia

    Zdravotné poistenie je právna zmluva medzi poisťovňou a majiteľom poistky - v tomto prípade vy. Zmluvná doba je spravidla obmedzená a poistník musí uskutočniť platby (známe ako poistné), aby udržal svoje krytie aktívne. V tejto zmluve sa takisto podrobne uvádzajú rôzne podmienky, za ktorých bude poisťovňa zodpovedná za náklady na zdravotnú starostlivosť poistenca a prípadne za rodinné poistenie..

    Zdravotné poistenie pozostáva z nasledujúcich zložiek.

    1. Poistné

    Poistné na zdravotné poistenie je poplatok, ktorý platíte na zabezpečenie pokrytia zdravotných problémov a ošetrení opísaných v poistnej zmluve. Proces upisovania vás roztriedi do konkrétnych rizikových kategórií na základe faktorov, ako je vek, pohlavie a anamnéza. Výška poistného je založená na týchto faktoroch a je určená na to, aby odrážala pravdepodobnosť, že vám vzniknú lekárske náklady, ktoré sa rovnajú alebo sú nižšie ako suma, ktorú platíte poisťovateľovi..

    Upísanie je potrebné, aby sa zabránilo „nepriaznivému výberu“. Poistné je stanovené dostatočne vysoko na to, aby odradilo tých, ktorí s najväčšou pravdepodobnosťou použijú poistenie, a dostatočne nízke na to, aby pritiahlo tých, ktorí ho pravdepodobne budú najmenej používať. Poistenie zabezpečuje, že tí, ktorí si kupujú zdravotné poistenie, sú skutočným krížovým výberom rizík a nepredstavujú iba tých, ktorí si kupujú zdravotné poistenie, pretože sú chorí alebo očakávajú, že ich budú potrebovať..

    2. Odpočítateľné

    Zdravotné poistenie zvyčajne vyžaduje, aby poistený, ktorý je poistený, znášal časť rizika zaplatením počiatočných nákladov na zdravotnú starostlivosť až do dohodnutej sumy predtým, ako je zdravotné poistenie povinné zaplatiť. Táto suma sa nazýva odpočítateľná. Keď sa odpočítateľná suma zvyšuje, poistné sa znižuje.

    Deductibles sa môžu vzťahovať na jednotlivcov alebo rodinné skupiny. Napríklad, politika môže mať odpočítateľnú sumu 3 000 dolárov a rodinnú odpočítateľnosť 5 000 dolárov. V tomto prípade by poisťovňa zaplatila zdravotné tvrdenia jednotlivca, keď buď 1) akumulované výdavky daného jednotlivca presiahnu 3 000 dolárov alebo 2) celkový rodinný výdavok prekročí 5 000 dolárov, aj keď súčet žiadnych nárokov jednotlivca sa rovná 3 000 USD.

    3. Copays

    Okrem odpočítateľných sú poistníci obvykle povinní zaplatiť časť nákladov za každé kryté lekárske ošetrenie. Účelom týchto policajných dní je odradiť od neopodstatneného využívania lekárskych služieb.

    Zatiaľ čo vyššie kopyty znižujú celkovú expozíciu poisťovacej spoločnosti, množstvo každej kopyty je zriedka dosť vysoké na to, aby viedlo k výraznému zníženiu poistného pre poistku..

    4. Spolupoistenie

    S cieľom zdieľať riziko a obmedziť nadmerné využívanie poisťovatelia držia poistníkov zodpovedných za dohodnutú úroveň nákladov, zvyčajne 80%. Táto hranica sa vypočíta po odpočítaní akejkoľvek kopyty.

    Napríklad predpokladajme, že Joe má odstránenú cystu za celkové náklady 2 500 dolárov. Po tom, čo zaplatí spolu 50 dolárov, poisťovňa zaplatí 80% zo zvyšných 2 450 $ alebo 1 960 dolárov. Podiel Joe na nákladoch by bol copay (50 dolárov) plus zvyšných 20% zo sumy po copay (490 dolárov). Jeho celková cena mimo vrecka by bola 540 dolárov.

    5. Vylúčenia

    Zdravotné poistenie zvyčajne nepokrýva všetky lekárske výdavky. Nepokryté výdavky môžu byť definované podľa zdravotného stavu, typu liečby alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

    Napríklad väčšina zdravotných poisťovateľov nepokrýva elektívnu kozmetickú chirurgiu, ako sú napríklad facelifty, brušné svaly alebo bariatrická chirurgia, s výnimkou zriedkavých prípadov. Poistníci zostávajú 100% zodpovední za akékoľvek vylúčené zaobchádzanie alebo výdavky a tieto výdavky sa nevzťahujú na odpočítateľnú sumu definovanú v poistke..

    6. Limity pokrytia

    Zdravotné poistenie nie je otvorené. Poisťovacie spoločnosti zvyčajne obmedzujú svoju zodpovednosť stanovením maximálnej sumy, ktorú zaplatia za lekárske náklady. Tieto limity sa zvyčajne pohybujú od 500 000 do 1 milióna dolárov a môžu byť buď celoživotné, ročné alebo oboje.

    Napríklad môžete mať ročný limit 100 000 dolárov a celoživotný limit 500 000 dolárov. To znamená, že poisťovateľ platí v každom 12-mesačnom období až 100 000 dolárov a pokrýva celkové náklady na celý život až do 500 000 USD. Po dosiahnutí limitu zdravotná poisťovňa prestane platiť platby po zvyšok tohto obdobia a poistenec je zodpovedný za úhradu akýchkoľvek nákladov nad túto sumu.

    Zatiaľ čo limit pokrytia 1 milión dolárov sa môže zdať významný, náklady na zdravotnú starostlivosť sa môžu rýchlo zvýšiť. Napríklad predčasne narodené dieťa môže vyžadovať týždne hospitalizácie a početné operácie, čo vedie k starostlivosti o stovky tisíc dolárov. Transplantácie orgánov sa môžu ľahko vyskytnúť oproti limitom pokrytia, ak dôjde k komplikáciám.

    Niektorí poisťovatelia ponúkajú vyššie limity krytia, ale ich získanie si zvyčajne vyžaduje vyjednávanie, dodatočné upisovanie a vyššie poistné. Ak chcete zvýšiť limit poistného krytia, pred zakúpením poistnej zmluvy sa s poisťovateľom dohodnite na limitoch. Je nepravdepodobné, že poisťovatelia zvýšia limity už uplatňovanej poistnej zmluvy, pretože vyššie žiadosti o poistné krytie zvyčajne znamenajú, že poistník už vie, že bude potrebovať väčšie poistné krytie..

    Pred nákupom politiky venujte osobitnú pozornosť jazyku pravidiel, aby ste sa uistili, že pokrytie je primerané vašim potenciálnym potrebám.

    7. Maximálne hodnoty mimo vrecka

    Opačná hranica krytia, táto zložka sa vzťahuje na maximálnu expozíciu poisteného pri platbe počas platnosti zmluvy o zdravotnom poistení. Po dosiahnutí limitu „out-of-pocket“ platí poisťovacia spoločnosť všetky budúce kryté náklady až do limitu poistného krytia - avšak copays a vylúčenia zostávajú v platnosti.

    Napríklad, ak je vaše maximálne vreckové maximum 3 000 dolárov ročne, po zaplatení tejto sumy poisťovňa zaplatí 100% všetkých dodatočných krytých výdavkov po odpočítaní požadovaných kopií.

    8. Panely poskytovateľa

    Jednou z najväčších vedľajších výhod zdravotného poistenia je rozvrh diskontovaných poplatkov dohodnutých medzi poisťovateľom a zdravotníckymi dodávateľmi a poskytovateľmi. V niektorých prípadoch môže byť suma, ktorú zaplatíte za krytú liečbu, o 30% až 40% nižšia ako bežné a obvyklé poplatky poskytovateľa..

    Napríklad služba, ktorá by stála nepoistených pacientov 1 000 dolárov, by mohla stáť poistencov 300 až 400 dolárov alebo menej. Každý poisťovateľ dojednáva zľavu s poskytovateľmi na základe počtu poistencov poisťovateľa a plánovaného využitia služieb poskytovateľa.

    Lekári, nemocnice a iní poskytovatelia lekárskych služieb sú kategórie buď „v sieti“ alebo „mimo siete“.

    • In-Network. Odborníci v sieti poskytujú najvyššie zľavy. Poisťovacie spoločnosti povzbudzujú poistníkov, aby využívali poskytovateľov v sieti tým, že pokrývajú všetky alebo väčšinu poplatkov týchto poskytovateľov za dohodnuté sadzby. Môžu tiež znížiť počet kópií alebo spolupoistenie, ak poistníci používajú poskytovateľov v sieti.
    • Out-of-siete. Praktickí lekári a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí nedohodli preferovanú sadzbu alebo minimálne zľavy, sa označujú za sieť. Ak používate poskytovateľa mimo siete, zvyčajne platíte vyššie poplatky ako za podobné služby poskytované poskytovateľom v sieti. Môže vám tiež vzniknúť vyššia spoluúčasť a vyššie percento vierohodnosti.

    9. Predprororizácia

    Preautorizácia získava predchádzajúci súhlas na lekársky zákrok alebo odbornú návštevu. Zaisťuje pokrytie služby alebo návštevy. Väčšina poisťovateľov vyžaduje predeautorizáciu pred tým, ako sa dohodne na návšteve odborníka.

    Preautorizácia nezaručuje, že bude poskytnutá služba. Namiesto toho potvrdzuje, že poisťovateľ má v úmysle kryť službu - kým nebolo potrebné preveriť reklamáciu a určiť službu. Mnoho nekritických ošetrení vyžaduje predhorenie. Povinnosťou vlastníka poistky je zvyčajne vedieť, či je potrebná predbežná autorizácia. Ak sa nepodarí predregistráciu, môže to viesť k odmietnutiu nároku.

    Pri návšteve špecialistu na odporúčanie svojho primárneho lekára venujte osobitnú pozornosť požiadavke na predprororizáciu. Mnoho primárnych opatrovateľov je zapojených do siete, ale môžu nevedomky odkázať pacientov na špecialistu mimo siete. V takýchto prípadoch je pacient potrestaný vyššími nákladmi a môže mu byť nárok úplne zamietnutý.

    10. Vysvetlenie výhod (EOB)

    Poisťovatelia zvyčajne zasielajú vysvetlenie platby za lekárske tvrdenie po tom, čo bola vyhlásená alebo schválená. Toto vysvetlenie výhod alebo EOB všeobecne popisuje, čo bolo pokryté a čo mohlo byť vylúčené. Uvádza tiež konečné zmluvné poplatky za službu, podiel poplatkov zaplatených poisťovňou (a sumu, ktorá zostáva na zodpovednosti pacienta) a vysvetlenie spôsobu výpočtu rôznych súm..

    Vždy skontrolujte EOB, aby ste zistili, či platba poisťovne zodpovedá vášmu porozumeniu poistky.

    Odvolanie sa proti rozhodnutiu o nároku

    Väčšina zdravotných poisťovní sa pri kontrole a vyplácaní poistných nárokov spolieha na staršie staršie informačné systémy. Tieto systémy sa v priebehu rokov opakovane menili, takže často dochádza k chybám. Niektorí odborníci tvrdia, že chyby sa vyskytujú v 8% až 10% zo súdnych sporov.

    Ak chcete namietať proti rozhodnutiu poisťovne o reklamácii, použite nasledujúci postup:

    1. Kontaktujte poisťovateľa. Kontaktujte poisťovňu na telefónnom čísle vytlačenom na EOB. Ak zavoláte, pokračujte písomne ​​v rozhovore a potvrďte, čo ste pochopili a aké kroky budú nasledovať.
    2. Získajte mená a kontaktné informácie pre každého, s kým hovoríte. Poznamenajte si meno, adresu a telefónne číslo kohokoľvek, s kým hovoríte. Používajte mená týchto ľudí na prispôsobenie konverzácie. Môže im to pomôcť vidieť viac ako len ďalšiu sťažnosť a urobiť z nich viac ochotných vám pomôcť.
    3. Udržujte dobré záznamy. Pri spochybňovaní rozhodnutia o reklamácii je nevyhnutná presná dokumentácia. Nikdy sa nespoliehajte na svoju pamäť. Poisťovatelia sú vo všeobecnosti veľké byrokratické organizácie s viacerými úrovňami riadenia. Dobrý výsledok si môže vyžadovať úplné vysporiadanie týždňov alebo dokonca mesiacov, takže nezabudnite zdokumentovať každý krok procesu.
    4. Nevzdávaj sa. Ak sa stretnete s prekážkou, nepriateľským zástupcom alebo rozhodnutím, s ktorým nesúhlasíte, eskalujte svoju žiadosť vyšším osobám. List pre prezidenta poisťovacej spoločnosti a komisára pre poisťovníctvo vo vašom štáte vygeneruje aktivity týkajúce sa vášho nároku, ale mali by ste ho používať iba ako poslednú možnosť.

    Ak dôjde k chybe, majte na pamäti, že personál poisťovne môže byť rovnako zmätený ako vy. Hnevanie alebo agresivita vám nepomôže dosiahnuť požadované výsledky.

    Záverečné slovo

    Dobré zdravie je vaša najcennejšia hodnota a mali by ste ju chrániť za každú cenu. Hodnota zdravotného poistenia nemôže byť nadhodnotená.

    Bez zdravotného poistenia môže dôjsť k oneskorenému liečeniu, stovkám tisícov dolárov v nákladoch a dokonca k bankrotu v prípade nehody, vážneho ochorenia alebo chronického stavu. Chráňte seba a svoju rodinu tým, že ste informovaným nákupcom zdravotného poistenia, ktoré vyhovuje vašim konkrétnym potrebám.

    A čo zdravotné poistenie vás zmiata?

    (fotografický kredit: Bigstock)